ࡱ> knj &bjbj ;:m O<<8,TKCXXpNNNBBBBBBB$FHdBEN,"NNNB<<dCX!X!X!N<8BX!NBX!X!b7<t:;i] ^9BC0KC9)I| )I4:;:;)IN;8NNX!NNNNNBBX!NNNKCNNNN)INNNNNNNNN$ :  Coproculture et parasitologie des selles A effectuer si possible lors des pisodes diarrhiques, en vitant tout contact avec lurine et distance de tout traitement: Soit directement dans le flacon Soit pour les enfants en bas ge, transfrer si possible le contenu de la couche avec la spatule dans le flacon Identifier le flacon avec nom/prnom/date de naissance et date du jour. Si parasitologie, faire un rgime pauvre en rsidus 3 jours avant le recueil (pas de fruits, lgumes, crales compltes). Eviter les mdicaments base de charbon, les laxatifs, et les suppositoires. Le prlvement doit tre achemin temprature ambiante au laboratoire dans les 3h. Si 3 recueils sont prescrits, espacer chaque recueil de 2 3 jours. En cas de recherche damibes ou danguillules, effectuer le recueil de prfrence au laboratoire Hauts du Chazal Besanon ou transmettre la selle dans lheure. Si uniquement coproculture et/ou virologie des selles, transmettre le prlvement dans les 2h temprature ambiante (maximum 10h au rfrigrateur entre 2 et 8C)). Recherche de sang dans les selles Ne pas prendre de vitamine C, danti-inflammatoires, de corticodes ou daspirineavant le recueil et ne pas faire le prlvement: En priode de menstruations ni dans les 3 jours qui les suivent, En cas de saignements provoqus par constipation ou hmorrodes ou administration de mdicaments par voie rectale Recueillir 3 selles: 1/j sur 3j conscutifs, dans 3 flacons diffrents. Identifier les flacons avec nom/prnom/date de naissance et numro d'ordre du recueil. Apporter chaque flacon au laboratoire le jour du recueil dans les 6h qui suivent le recueil, temprature ambiante, ou le conserver 22h au rfrigrateur (entre 2 et 8C). Nom: Prnom: Nom de naissance: Date de naissance: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Sexe: Q' F Q' M Adresse: Tl: N scurit sociale: Caisse: Mutuelle: Mdecin prescripteur: Rsultats: Q' poster Q' prendre au laboratoire Q' Internet Si vous n'avez pas de code internet, veuillez contacter le laboratoire pour qu'il vous les transmette Date du recueil: Heure du recueil : Pays d origine? Voyage en zone tropicale (mme ancien)? Q' OUI Q' NON Si oui, date(s) et lieu(x) : Diarrhe ? Q' OUI Q' NON - Vomissement ? Q' OUI Q' NON Fivre ? Q' OUI Q' NON - Douleurs abdominales ? Q' OUI Q' NON Immunodpression? Q' OUI Q' NON Elimination de vers dans les selles Q' OUI Q' NON Traitement antibiotique/antiparasitaire rcent ou en cours? Q'OUI Q'NON Si oui lequel? Contrle aprs traitement?+,= Q W Z [ t   / 0 1 T U ,-.6 $&(,੡hnhnOJQJhnhnOJQJhnhn^Jhnhn>* hnhnhnhn56B*CJphhnhn5>*aJhnhn>*aJhnhn5aJhnhnaJ hnaJhn5CJaJ hn6CJ3+,= 0 1 }}h$d]^a$gdn$ & F d]a$gdn$ & F d]a$gdn$d]^a$gdn3d$d%d&d'dNOPQ]^gdn$d]a$gdn 1 T U  /|||ugdn >gdn$ & Fd]a$gdn$ & F d]^a$gdn$d]^a$gdn6$d$d%d&d'dNOPQ]^a$gdn (,<NlF }>gdn >^gdn bgdn }>xxgdn$d]^a$gdn$dx]^a$gdn B=gdn >gdn ,8:fhz|8:N>@hlBD`dpt>BLP~Vbdhjz""Uhnhn>*hnhnOJQJhnhn5>*hnhn6hnhnOJPJQJ^Jo(hnhn5hnhn>* hnhnFX"T"j"n"r"t"x"z"~"""""$$Ifa$gdy dgdy $(]a$gdn >Pgdn }>gdn bgdn O/ bgdn Q' OUI Q' NON Si oui, prcisez Autres :      FORMULAIRE PROPRIETEDOC reference \* MERGEFORMAT C2-F07' Renseigner imprativement la fiche de renseignements ci-dessous et joindre l ordonnance PROPRIETEDOC Ftitre \* MERGEFORMAT Fiche de renseignements cliniques pour les sellesVersion  PROPRIETEDOC version \* MERGEFORMAT 6Date d application:  PROPRIETEDOC date_application \* MERGEFORMAT 2017-04-03Page PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT1 sur NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT1 Cadre rserv au laboratoire ( Anomalie Rceptionn par: Le h """F"R"d"j"l"n"p"t"v"z"|"""""""""##### # # #@#P#t#ȵwi^iRiRhKhF6CJaJhE{56CJaJhKhF56CJaJ"hKhF56CJOJQJaJhXoQhF5 hI5CJhFhF5CJjhFhF5CJUhF$jhOBh pUmHnHtH uhDwDjhDwDUhnhC6CJ jhnUhnhn>*hnhnOJQJ hnhn ""####2kd ($$Ifl4r&>;R=;44 lalpytF$d$If]^a$gdF $Ifgdy$$Ifa$gdyt######## $$p$r$t$$$$$$$$$%%p%r%%%%%%%%%%ųxqőxeqx\Uő hhFhy]FhFCJjh5CJU hI5CJhFhF5CJjhFhF5CJUhFhFCJhI5>*CJ aJ hXoQhF5>*CJ aJ #jhXoQhF5>*CJ UaJ hF hXoQhFhFhF6CJaJhKhF56CJaJhKhF6CJaJhF6CJaJ!##t$$$$ $$Ifa$gdy]F $Ifgdy$$Ifa$gdy $Ifgdy$$$$%%%%dYYNNNB $$Ifa$gdy]F $Ifgdy $Ifgdykd)$$Ifl4r&>; R =;44 lalpytF%%%%>&@&B&bWWLLL $Ifgdy $Ifgdykd*$$Ifl4Cr&>;  R =;44 lalpytF%%%%%%%6&8&:&<&>&B&D&F&H&J&L&N&&&&&&&&&&&&&&&&&&&żxxxxnhnhC6CJ hn>*CJaJhnCJaJhnCJaJ jmhnCJaJhnCJaJhn56>*CJaJhDwDhKhghFhKCJ h(hFhFhFhFCJhI5CJmHnHujhFhF5CJUhFhF5CJ$B&D&F&H&J&L&N&&bUSLSS> B>gdngdy  p#7gdnkd+$$Ifl4Br&>;  R =;44 lalpytF&&&&& $(]a$gdn / }gdn91h0:pnA .!"#$%T P  (Dd@  A2?2logoLPA Internet - CopieImage 1logoLPA Internet - Copie"R&qj1qo&D=F&qj1qoJFIF,,ExifMM*1 V2vi JAdobe Photoshop CS5.1 Macintosh2013:01:14 14:39:20x  http://ns.adobe.com/xap/1.0/ Adobe Photoshop CS5.1 Macintosh C    C   x" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ? 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